“好好一個病理大夫，讓淋巴瘤毀了?！北本┐髮W(xué)第三醫(yī)院病理科主任醫(yī)師高子芬曾笑言。
淋巴瘤是最常見的惡性血液腫瘤之一，我國每年約有10萬名新發(fā)淋巴瘤病例，每5分鐘就有1人確診淋巴瘤。對淋巴瘤治療而言，如何通過病理診斷確定病理類型，從而指導(dǎo)淋巴瘤治療方案的選擇至關(guān)重要。但淋巴瘤分型多達(dá)上百種，精準(zhǔn)識別的難度可想而知。
4月15日-21日為全國腫瘤防治宣傳周，新京報記者對話高子芬教授，探秘病理醫(yī)生面對棘手的淋巴瘤如何“火眼辨型”。
受訪者供圖
談定位：
病理醫(yī)生是醫(yī)生的醫(yī)生
新京報：在腫瘤診療中，患者面對的往往是臨床醫(yī)生，病理醫(yī)生在其中扮演著什么角色？
高子芬：病理醫(yī)生是醫(yī)生的醫(yī)生，是“幕后英雄”，但壓力也很大，因為病理診斷被認(rèn)定為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床治療需要依據(jù)病理診斷報告來進(jìn)行，而影像學(xué)報告、化驗結(jié)果僅供參考。但面對疑難病例，也會有診斷錯誤的時候，這種錯誤屬于執(zhí)業(yè)允許范圍，因此病理診斷報告有一定的容錯率。
由于診斷報告的價值，我們希望能給出一級診斷，明確到底是什么疾病，以指導(dǎo)臨床治療。但有些疾病，如淋巴瘤的病理診斷難度大，有些病理醫(yī)生擔(dān)心診斷出錯，只敢給出二級診斷，診斷報告上會使用“考慮”“不除外”“高度懷疑”等表述。但這樣的表述，可能會導(dǎo)致臨床醫(yī)生無法給出進(jìn)一步的診療方案。
談難點(diǎn)：
淋巴瘤分型上百種，誤診率高
新京報：《2019中國淋巴瘤患者生存狀況白皮書》提及，淋巴瘤存在很高的誤診比例，受調(diào)者中43%曾被誤診，51%的患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后才確診。你經(jīng)手的淋巴瘤病例，這種情況多嗎？
高子芬：淋巴瘤診斷錯誤率相對更高，不單是在中國，因為診斷非常難。我從1992年開始學(xué)做淋巴瘤的病理診斷，當(dāng)時想一定要做到最好，但直到現(xiàn)在我也有診斷不出來的時候，這樣的疑難病例需要和臨床醫(yī)生一起會診討論，甚至和國外的病理專家、血液病臨床醫(yī)生討論。
我們曾遇到過輾轉(zhuǎn)七八家醫(yī)院還沒有明確診斷的淋巴瘤患者，不同醫(yī)院的診斷甚至是完全矛盾的，誤差率非常大。接到這樣的病例，我們會看患者之前做的病理診斷來自哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出診斷報告的醫(yī)生是不是專注血液病亞專科的病理醫(yī)生，分析無法精準(zhǔn)診斷的原因，矛盾在哪里等。對淋巴瘤的病理診斷而言，醫(yī)生的經(jīng)驗非常重要。我現(xiàn)在一年要看5000多例，而基層醫(yī)生可能一年只有百八十例，積累的經(jīng)驗是不一樣的，經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)生能夠在復(fù)雜的病理切片中找出哪個是腫瘤細(xì)胞。
新京報：淋巴瘤誤診率為什么這么高，到底難在哪里？
高子芬：病理診斷最傳統(tǒng)的手段就是靠病理醫(yī)生看細(xì)胞形態(tài)，包括細(xì)胞的大小、排列等特征。如最容易診斷的肺腺癌，或者胃食道鱗癌，這些腺上皮細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞有其自身的特點(diǎn)和排列，一旦細(xì)胞形態(tài)變了，如變大、異形或排列紊亂了，就可以明確診斷。但淋巴瘤不同，淋巴瘤的瘤細(xì)胞形態(tài)，就是淋巴細(xì)胞分化過程中某一個階段的正常形態(tài)，只有當(dāng)它位置不對了、結(jié)構(gòu)不對了、免疫表型異常了，才考慮是腫瘤。比如免疫母細(xì)胞淋巴瘤，在分化過程中，免疫母細(xì)胞就那個樣子，它在正確的位置是正常的，但位置變了就不行。又比如套細(xì)胞淋巴瘤，套細(xì)胞在濾泡的套區(qū)，一定的數(shù)量，增殖活性很低是正常的，如果套區(qū)彌漫增生，破壞相近的結(jié)構(gòu)，并且增生活躍了，出現(xiàn)了表型上的異常，就要考慮是腫瘤性增生了。
其次，淋巴瘤病理診斷，對病理切片的質(zhì)量要求非常高，要固定及時、脫水到位、切得很薄且平，如果切片厚、不平，細(xì)胞重疊，導(dǎo)致觀察細(xì)胞特點(diǎn)的不準(zhǔn)確，就會誤導(dǎo)醫(yī)師的初步判定，導(dǎo)致進(jìn)一步工作的誤差。所以淋巴瘤診斷的正確與否，對技術(shù)環(huán)節(jié)要求比較高。
第三，淋巴細(xì)胞是免疫細(xì)胞，免疫系統(tǒng)本來就復(fù)雜，淋巴細(xì)胞有不同的抗原和分類，得了腫瘤以后就更加復(fù)雜。我們經(jīng)常開玩笑說，醫(yī)師資格考試，免疫這門學(xué)科太難了，放棄算了。正因為這些原因，很多病理醫(yī)生不愿意搞淋巴瘤的診斷，和肺癌、腸癌等腫瘤相比，全國知名的病理專家也很少。
談進(jìn)步：
技術(shù)發(fā)展助力降低診斷錯誤率
新京報：淋巴瘤的分型有上百種，像你這樣有經(jīng)驗的病理醫(yī)生是如何“火眼辨型”的？可以使用的“武器”有哪些？
高子芬：老同志以往主要是單純看細(xì)胞形態(tài)來診斷，可以使用的技術(shù)手段少，所以熟悉淋巴瘤的病理醫(yī)生就是最好的“武器”，病理切片出來后，首先要靠病理醫(yī)生來對形態(tài)進(jìn)行判斷，當(dāng)然診斷會存在不少的問題，現(xiàn)在有了免疫組化檢查、克隆性分析、基因檢測等技術(shù)手段助力，淋巴瘤診斷的錯誤率大大降低。近代淋巴瘤病理診斷免疫組化的方法是必需的，給腫瘤細(xì)胞“穿衣服”，看細(xì)胞表達(dá)的是T細(xì)胞標(biāo)記物還是B細(xì)胞標(biāo)記物。還可以用流式細(xì)胞儀標(biāo)記異常細(xì)胞的免疫表型，更加精準(zhǔn)；克隆性分析則可以分析增生細(xì)胞是否為單克隆性，即腫瘤是否由一個細(xì)胞發(fā)展而來，如果是，那就可能是腫瘤?；驒z測的手段也可以幫助病理醫(yī)生發(fā)現(xiàn)某種分型的淋巴瘤會出現(xiàn)一些異常基因。這些新技術(shù)的出現(xiàn)，對老的病理醫(yī)生而言，還需要不斷學(xué)習(xí)如何合理使用。
新京報：人工智能在病理科是否有應(yīng)用場景，尤其在淋巴瘤診斷方面？
高子芬：人工智能輔助診斷在肝癌、前列腺癌、肺癌、胃癌等腫瘤方面都已有應(yīng)用，但在淋巴瘤這塊兒很難，針對淋巴瘤的診斷，病理醫(yī)生的火眼金睛最重要，AI永遠(yuǎn)不會讓病理醫(yī)生失業(yè)，但可以賦能，有應(yīng)用前景。
談人才培養(yǎng)：
練就 “火眼金睛”，興趣最重要
新京報：如何培養(yǎng)新一代病理醫(yī)生，提高診斷淋巴瘤的能力？
高子芬：興趣最重要，一定要喜歡，病理醫(yī)生面對淋巴瘤診斷時一定會面臨很多困難，很累很苦，如果沒有興趣，很難做下去，但要能把淋巴瘤的診斷難題解決了，就沒什么難的了。淋巴瘤的病理診斷很具有挑戰(zhàn)性，但淋巴瘤的藥物研發(fā)非常活躍，檢測技術(shù)在淋巴瘤的診斷應(yīng)用也發(fā)揮得淋漓盡致。年輕一代的血液病理醫(yī)生需熟練掌握淋巴細(xì)胞分化和抗原表達(dá)、流式細(xì)胞術(shù)及分子病理檢測等技術(shù)，并跟著臨床醫(yī)生一起查房學(xué)習(xí)，歷經(jīng)兩年的專科培訓(xùn)下來，病理診斷水平絕對是不一樣的。我也希望在管理模式不同于西方的病理科建制前提下，推動淋巴瘤病理各實驗室檢查結(jié)果的共享，互相學(xué)習(xí)，共同提高。
新京報記者 王卡拉
校對 趙琳
